DOMANDA ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE DI MEDICINA DELLO SPORT DI I LIVELLO PER ASPIRANTI SOCI AGGREGATI FMSI

DOMANDA ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE DI MEDICINA DELLO SPORT PER ASPIRANTI SOCI AGGREGATI FMSI

Tipologia tesserato(Obbligatorio)

Specializzandi in Medicina dello Sport

Laureati in Medicina e Chirurgia con o senza altra Specializzazione

DATI ANAGRAFICI

AMS a cui intende tesserarsi(Obbligatorio)

AMS (Associazione Medico Sportiva territorialmente competente – Selezionare l’Associazione presso la quale si intende tesserarsi e che corrisponde alla provincia in base al proprio domicilio/residenza o in base alla sede principale della propria attività professionale)

Cognome(Obbligatorio)

Nome(Obbligatorio)

Luogo di nascita(Obbligatorio)

Data di nascita(Obbligatorio)

GG slash MM slash AAAA

Codice fiscale(Obbligatorio)

P. IVA

Indirizzo di residenza(Obbligatorio)

CAP(Obbligatorio)

Città(Obbligatorio)

Nr. telefono(Obbligatorio)

Indirizzo e-mail(Obbligatorio)

PEC(Obbligatorio)

ATTIVITÀ PROFESSIONALE

(Obbligatorio)

Il Sottoscritto/a consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000, ai fini dell’ammissione al Corso, dichiara di aver conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia, l’abilitazione all’esercizio della professione medica, di essere iscritto/a all’Ordine dei Medici, nonché di non essere stato destinatario/a o comunque di non essere a conoscenza di procedimenti ordinistici:

Titolo di studio(Obbligatorio)

Università(Obbligatorio)

Anno di laurea(Obbligatorio)

Ordine dei Medici di(Obbligatorio)

Nr. ordine dei Medici(Obbligatorio)

10 caratteri - Inserire gli 0 necessari prima del proprio numero.

Specializzazione/i

Anno di specializzazione

SCHEDA DI SINTESI

Inoltre, dichiara:

ATTIVITÀ IN AMBITO SPORTIVO

Disciplina Sportiva

Atleta Status

Attivo

Non attivo

Atleta Categoria

Giovanile

Senior

Master

Atleta Livello

Provinciale

Regionale

Nazionale

Azzurro/a

Dirigente Status

Attivo

Non attivo

Dirigente Livello

Provinciale

Regionale

Nazionale

Internazionale

ATTIVITÀ PROFESSIONALE IN AMBITO MEDICO-SPORTIVO

Medico Sociale

Dettagli Medico Sociale(Obbligatorio)

Prestazioni occasionali medico gare

Dettagli Prestazioni occasionali medico gare(Obbligatorio)

Presenza in staff sanitario per emergenze sportive

Dettagli Presenza in staff sanitario per emergenze sportive(Obbligatorio)

Collaborazione presso studi di medicina dello sport come consulente di altre specialità

Dettagli Collaborazione presso studi di medicina dello sport come consulente di altre specialità(Obbligatorio)

Consulente specialista presso altre strutture

Dettagli Consulente specialista presso altre strutture(Obbligatorio)

Medico certificatore come pediatra per i propri assistiti

Dettagli Medico certificatore come pediatra per i propri assistiti(Obbligatorio)

Medico certificatore come medico di medicina generale per i propri assistiti

Dettagli Medico certificatore come medico di medicina generale per i propri assistiti(Obbligatorio)

Competenza in ecocardiografia

Dettagli Competenza in ecocardiografia(Obbligatorio)

Altre competenze in ambito sportivo (i.e. agopuntura, nutrizione, etc.)

Dettagli Altre competenze in ambito sportivo (i.e. agopuntura, nutrizione, etc.)(Obbligatorio)

Pubblicazioni inerenti alla Medicina dello Sport

Dettagli Pubblicazioni inerenti alla Medicina dello Sport(Obbligatorio)

Tesi di laurea inerenti alla Medicina dello Sport

Dettagli Tesi di laurea inerenti alla Medicina dello Sport(Obbligatorio)

Partecipazione a eventi aventi rilievo ai fini degli effetti considerati

(Obbligatorio)

Corsi in ambito medico-sportivo

Congressi inerenti argomenti di medicina dello sport

Congresso nazionale FMSI

ALTRE INFORMAZIONI AVENTI RILIEVO AI FINI DEGLI EFFETTI CONSIDERATI

DICHIARA

Infine, il Sottoscritto/a dichiara:

(Obbligatorio)

di aver letto e ben compreso le disposizioni statutarie e regolamentari della FMSI e di accettarle integralmente;

(Obbligatorio)

di ben conoscere e di approvare il Regolamento per la partecipazione ai Corsi di Formazione di Medicina dello Sport di I Livello e per l’iscrizione alla FMSI in qualità di Socio Aggregato, anche con specifico riguardo alla clausola compromissoria ivi prevista: “Il candidato, con la presentazione e con la sottoscrizione della domanda di partecipazione al Corso, accetta che tutte le controversie insorte e/o che potessero insorgere tra le parti in ordine al presente Regolamento, comprese quelle relative alla sua validità, alla sua interpretazione e alla sua applicazione, saranno devolute alla cognizione di un Collegio Arbitrale, composto di tre membri. Due componenti sono designati dalle parti uno per ciascuna. Il terzo, con funzioni di Presidente, è nominato su accordo degli arbitri nominati dalle parti. In caso di mancato accordo sulla nomina del terzo membro, vi provvederà su istanza della parte più diligente il Presidente del CONI. Il Collegio avrà sede in Roma e deciderà inappellabilmente secondo diritto”;

(Obbligatorio)

di aver preso visione dell’informativa rilasciata dalla FMSI, ai sensi dell’Art.13 del Regolamento Europeo 679/2016, e di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, per quelle finalità il cui fondamento giuridico è il consenso.

ALLEGATI

Curriculum Vitae firmato e datato(Obbligatorio)

Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 2 MB.

Dettagliate attestazioni comprovanti l’acquisizione di competenze ed esperienze in ambito medico-sportivo(Obbligatorio)

Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 2 MB.

Lettera di presentazione del Presidente dell’AMS alla quale l’aspirante Socio Aggregato intende iscriversi (Socio Ordinario tesserato FMSI in possesso dei requisiti di cui all’Art. 3.12, let. a) dello Statuto ovvero all’Art. 6.9 del Regolamento allo Statuto)(Obbligatorio)

Sì

Caricare la lettera di presentazione del Presidente AMS(Obbligatorio)

Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 2 MB.

Utilizzare modello predefinito(Obbligatorio)

Utilizzare modello predefinito

Lettera di presentazione di un Componente del Consiglio Direttivo Federale (Socio Ordinario tesserato FMSI in possesso dei requisiti di cui all’Art. 3.12, let. a) dello Statuto ovvero all’Art. 6.9 del Regolamento allo Statuto)(Obbligatorio)

Sì

Caricare la lettera di presentazione di un Componente CDF(Obbligatorio)

Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 2 MB.

Utilizzare modello predefinito(Obbligatorio)

Utilizzare modello predefinito

Nota: La quota di partecipazione deve essere versata solo dopo aver ricevuto ufficiale comunicazione di ammissione al Corso.

Data di invio della richiesta

Firma(Obbligatorio)

ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANESTESIA E RIANIMAZIONE
ANGIOLOGIA
AUDIOLOGIA E FONIATRIA
BIOCHIMICA CLINICA
CARDIOCHIRURGIA
CARDIOLOGIA
CHIRURGIA GENERALE
CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE
CHIRURGIA PEDIATRICA
CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA
CHIRURGIA TORACICA
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